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Las empresas médicas previsionales (EMP), están viviendo el mejor momento de su corta historia, porque ahora tienen suficientes afiliados, porque el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social es un buen pagador, y porque han podido crecer e invertir en infraestructura.

Quien lo asevera es Ismael Reyes, presidente de la Cámara Nicaragüense de la Salud, (CANSALUD), y propietario del Hospital y EMP (ahora denominadas Instituciones Proveedoras de Servicios de Salud, IPSS) Salud Integral, que es la tercera más grande del país, con 24,341 adscritos, por los que recibió C$96.4 millones en el 2009.

En realidad, hay más razones para que celebren los médicos y empresarios metidos a prestadores de servicios de salud: el INSS les aumentó el per cápita, después de tenerlo inamovible por dos años; además, el cierre de una decena de EMP, y el aumento de los montos que reciben (C$1,718 millones en el 2009; unos C$2,114 millones en el 2010, y cerca de C$2,245 millones en 2011, con el número de asegurados y el per cápita actual), les permitió crecer y mejorar su situación financiera.

Por si fuera poco, el INSS parece ahora más flexible a la hora de ofrecerles préstamos, además que la administración del Dr. Roberto López sustituyó el programa de certificación existente, y asumió la obligación de pagar los subsidios que se le otorgan a los trabajadores enfermos, que antes tenían que cubrir las EMP con los recursos que les daba el mismo Instituto.

“¿Cómo no van a estar felices o a decir que este es su mejor momento, si el INSS les financia préstamos sin garantía, o con garantías mínimas que no se pueden aceptar porque no tienen valor, y varios de ellos se beneficiaron de préstamos generosos?”, se preguntó una fuente de alto nivel que trabajó en el Instituto durante el gobierno del ex presidente Enrique Bolaños.

Al borde de la quiebra

El presidente Reyes recuerda que “las EMP comenzaron en 1993, durante el gobierno de la presidenta Violeta Barrios, cuando Simeón Rizo Castellón era Presidente del INSS”.

A su juicio, “nacen como una necesidad, ya que en la época del gobierno sandinista, se instauró el Sistema Nacional Unico de Salud, que vino a dejar en cero las reservas del Seguro Social, pero además, los cotizantes no recibían una atención diferenciada en los hospitales del MINSA, pese a que ellos pagaban por aparte al Seguro Social”.

Esa situación habría hecho que el INSS se viera “obligado a contratar los servicios de las EMP, que no existían en ese tiempo, sino que hubo una oferta de servicios que primero se la ofrecieron a los médicos, pero nadie quiso meterse en eso, ya que era una aventura”, dada la alta inversión inicial que había que efectuar.

Dadas esas limitaciones, el Instituto trabajó una lista básica de medicamentos y una de procedimientos quirúrgicos, y empezó atendiendo al asegurado, al cónyuge en los partos, y a los niños hasta la edad de 6 años, a través de las instalaciones del MINSA. “Era una época en que la empresa se afiliaba completa a una EMP, no como ahora, que es individual”, comparó.

El Dr. Jaime Fuentes, gerente de Salud Previsional durante el gobierno anterior, coincide en parte con la visión que relata Reyes. “En los 80, lo que el INSS recaudaba para salud se le pasaba al MINSA, que los atendía igual que a los demás pacientes, pese a que los que llegaban del INSS lo hacían pagando una doble tributación: la que hacen todos los ciudadanos para tener derecho a la salud, y la que les deducían de su salario como afiliados”, recordó.

El cambio de década –y de gobierno- encuentra al INSS “quebrado, con muchas obligaciones, y pocas reservas”, además que “no tenía infraestructura para atender a sus clientes, que demandan atención médica”, añadió.

El clon del modelo chileno

En esas circunstancias, recuerda el ex gerente Fuentes, el director Simeón Rizo decide aplicar el modelo chileno de compra de servicios, compensado por medio de un pago per cápita, y se definen las prestaciones y las medicinas que el precario y novel sistema podía ofrecer a los cotizantes.

Manuel Ruiz, que trabajó por muchos años en el INSS, incluso durante la administración López, opina que la decisión de Rizo “por sus pistolas”, violentó el ordenamiento jurídico del país, incluyendo la Constitución misma, al imponer un sistema que no tenía base legal alguna, y que aún ahora apenas sí la tiene.

En efecto, la existencia de las EMP está basada en un artículo: el 36 de la Ley General de Salud, publicada en el 2002, que define las obligaciones de las IPSS, y el 45 -si se quiere interpretar de forma amplia- al enlistar las prestaciones de servicios de salud que el INSS debe ofrecer a los asegurados.

“El marco legal de las EMP no puede ser la Ley del MINSA”, sentenció Ruiz.

El propio presidente de la Cámara, Ismael Reyes, admite que “no existe una legalización del modelo como tal, sino sólo una autorización de la Asamblea Nacional, para que el INSS pueda comprarnos servicios”, recordó.

El tema no es para nada despreciable, si se considera que al no haber un marco legal más amplio, que defina los derechos del Instituto y los de las EMP frente al ente regulador, éstas quedan en la indefensión, porque “el INSS es el único que queda con voz y voto, por lo que puede si quiere cerrarlas sin más, y no estaría violando la Ley”, recuerda el experto Ruiz.

Todo esto lleva a cuestionar si, en efecto, el Instituto actuó apropiada o apresuradamente al cerrar una decena de empresas médicas a partir del 2007, o incluso, si hubo intención de beneficiar a alguien en el proceso.

Cierre benefició a sobrevivientes

El presidente de la Cámara, Reyes, dice sentir “mucho pesar por las empresas que cerraron”, aunque reconoce que “muchas, la mayoría, no reunían los requisitos para brindar atención a los pacientes; otras, supuestamente iban a quedar, pero creo que no se han cerrado empresas por gusto. Creo que había motivos para cerrarlas”.

“Si te fijás, te das cuenta que ahora casi no se oye hablar de las EMP, en los medios de comunicación porque tienen mayor resolución todas. No escuchás decir que se murió alguien en una EMP…, y antes era todos los días que estábamos en el periódico”.

Reyes explicó que una de las razones para cerrarlas es de índole financiera.

“Nosotros trabajamos por un per cápita. Una empresa que tiene 3,000 afiliados no puede operar con los C$329 que te entregan por cada uno, lo que representaría C$987,000 mensuales, pero eso no es rentable, porque un par de casos de cuidados intensivos, más lo que tenés que dar en medicinas, y quedaste en deuda. Ya no te dio”.

“Necesitás tener 15,000 asegurados para salir bien en esto. No es rentable una empresa que no llegue a 15,000 asegurados, y no tenga pacientes privados por aparte para complementar sus ingresos, porque lo que te paga el INSS es insuficiente para seguir operando, a menos que se sacrifique parte de la atención al asegurado”.

Al revisar las opciones que tuvo el ente regulador, Reyes señala que “no las cerraron de un día para otro. Te indican lo que tenés que mejorar, y te van monitoreando. Si no cumplís, entonces el INSS actúa. El INSS quiere que se cumpla lo que está en el contrato”, aseguró.

Aunque Manuel Ruiz trabajaba en el Instituto en la época en que se decidió el cierre de las EMP, (no estaba ligado directamente a este proceso), el también se pregunta “¿por qué las cerraron?”, para responderse a sí mismo, “por cualquier razón: porque eran de valijín, o porque no funcionaban, pero también es posible que lo hayan hecho para beneficiar a alguien”.

Aunque no hay certeza de ninguna de esas opciones –el INSS se negó sistemáticamente, igual que a lo largo de toda la administración López a hablar con Confidencial- una comparación del número de afiliados en 2006 y 2009 (CANSALUD prometió ofrecer estos datos hasta este lunes), muestra que algunas de las EMP más grandes tuvieron crecimientos interesantes en el periodo.

La más notable de todas es Cruz Azul, propiedad de Tomás Borge, uno de los más importantes jerarcas del partido de gobierno, que pasó de ser una más entre la multitud de pequeñas empresas que ofrecía servicios a 4,570 asegurados en el 2006, a la quinta más grande en 2009, con 19,889 clientes, por los que el INSS le entregó C$78.8 millones ese año.

Las empresas más grandes

El siguiente cuadro muestra la evolución de algunas de las EMP más grandes de la actualidad, detallando el número de afiliados que tenían en el 2006, y en el 2009, así como su porcentaje de crecimiento, y el monto pagado por el INSS ese año.

EMP                     # Aseg.       # Aseg.  Crecimiento   Millones

                              2006           2009                              recibidos (1)

Cruz Azul              4,570          19,889        335.2%       78.76

Sumédico              11,640        20,904        79.59%       82.78

Monte España       21,656        28,707        32.56%       113.68

Salud Integral       20,143        24,341        20.84%       96.39

Bautista                 20,743        23,796        14.72%       94.23

PAME                   39,212        42,129        7.43%         166.83

 (1) Dato del 2009, expresado en millones de córdobas.

INSS es ahora ‘el dador alegre’

En medio de los efectos remanentes de la crisis financiera global, el sector de las Empresas Médicas Previsionales expresa su satisfacción por un negocio de U$100 millones anuales que crece de forma paulatina pero segura, sea por el incremento del per cápita, por el del número de asegurados, o los dos.

Para el experto en temas de seguridad social, Manuel Ruiz, una de las razones para explicar el optimismo de los dueños de las EMP, es que “antes, a ellos les tocaba pagar los subsidios, tomando el dinero del per cápita que les pagaba el INSS, y trataban de no otorgar muchos, porque disminuían sus utilidades”.

A partir del 2008, el INSS negoció que se haría cargo de pagar los subsidios “y eleva el per cápita, a cambio de que las empresas brinden mejor atención a los afiliados”, aseguró.

Jaime Fuentes, ex gerente de Salud Previsional del INSS, añade a este tópico que “antes, las empresas regulaban la autorización de subsidios, y el INSS lo controlaba si hacía falta, pero ahora los médicos tienen libertad para otorgarlos, lo que representa una erogación de recursos del Instituto, que queda en manos de terceros”.

Ismael Reyes, presidente de la Cámara, asegura que “antes, el 5% del per cápita estaba destinado a cubrir el pago de subsidios, pero ocurría que algunas EMP que atendían más gente pobre que otras, invertían no el 5%, sino el 7 y el 8% en el pago de subsidios, mientras que otras sólo pagaban el 2%, lo que les daba ventajas sobre las demás”.

“Es por eso que el INSS asumió el pago del subsidio, y a nosotros nos pareció bien que lo hiciera”, añadió recordando que “el INSS controla cada subsidio que otorgamos”.

Evolución del per cápita

Año       Per cápita

1997      C$60

2000      C$131

2002      C$170

2006      C$231

2009      C$321

2011      C$337 (1)

(1) A partir del mes de marzo

Préstamos como incentivos

Otra razón más para celebrar, sería la flexibilidad con que el Instituto otorga préstamos a las EMP que siguieron con vida, lo que representaría un cambio sustancial con respecto a las normas que se aplicaban para otorgar un préstamo a las empresas, en la época en que Fuentes estaba a cargo de la gerencia de Salud Previsional.

“Existía un reglamento para otorgar préstamos a las EMP, pero tenían que presentar garantías financieras, no hipotecarias, ni de muebles o equipos, y se les aplicaban tasas de interés similares a las que obteníamos a través de otras inversiones”, asegura.

A tenor con lo que relata el experto Ruiz, no siempre fue así, porque en la administración del Dr. Simeón Rizo, el Instituto “implementó, organizó y financió el nuevo sistema de salud”, al que Ruiz denominó “un negocio atractivo”, porque el INSS les prestaba dinero, y les cobraba deduciendo cuotas de lo que él mismo les pagaba mes a mes”.

Pero ni el presidente de la Cámara, Ismael Reyes, ni su antecesor en el puesto, Marcial Ríos, propietario de la EMP AMOCSA, de León, recuerdan que existiera un sistema de préstamos en el INSS antes de la época dorada del financiamiento que inauguró el doctor Roberto López.

Reyes explicó que “podemos acceder a recursos del INSS como incentivo si ofrecemos buen servicio, pero tenemos que demostrar nuestra capacidad de pago con estados financieros y presentando garantías, que pueden ser bancarias o hipotecarias”.

El y Ríos recuerdan que durante la administración anterior, había un programa de USAID en el que se usaban recursos del Tesoro de Estados Unidos para garantizar los préstamos que negociaban con la banca comercial, pero no que existiera un programa crediticio en el INSS, como el que gozan ahora.

El ex gerente Fuentes recordó también que esa dependencia ejecutaba un proceso de certificación de las EMP, en cuya preparación habían recibido asesoría de la Joint Comission, (que certifica hospitales a nivel internacional), para establecer los parámetros de calidad que debían regir el sistema en temas como instalaciones, equipamientos, recursos humanos y finanzas.

“Si no aprobaban ese proceso, se les daba un plazo para que resolvieran las deficiencias encontradas, y si no lo hacían después de un periodo prudencial, procedíamos a rescindirles el contrato, como hicimos con EMP de Boaco, Chontales, Masaya, León y Granada”, recordó Fuentes.

“Al suprimirse ese proceso, ya no hay criterios uniformes para decidir sobre la calidad de una EMP, y se abre la puerta a las arbitrariedades”, explicó Fuentes.

El presidente Reyes detalla que, siendo el MINSA “el rector de la salud en el país, es a él que le compete hacer las certificaciones, no al INSS. De hecho, es una condición sine qua non estar certificado por el MINSA, para poder proveer servicios al INSS”, de donde resulta que un proceso avalado internacionalmente fue sustituido por un mecanismo local.